ดร. ดมิทรี เชลช์คอฟ วิสัญญีแพทย์ที่โรงพยาบาลของรัฐในย่านที่คนผิวดำส่วนใหญ่ในบรู๊คลินกล่าวในเวลาต่อมาว่างานของเขา “ตรงไปตรงมา” โดย “ไม่จำเป็นต้องมีจำนวนมาก”

แต่เมื่อถึงเวลาต้องให้ยาแก้ปวดแก่ Sha-Asia Semple หญิงตั้งครรภ์วัย 26 ปีที่กำลังคลอดบุตร ที่ Woodhull Medical Center เมื่อวันที่ 3 กรกฎาคม 2020 Shelchkov กลับทำขั้นตอนตามปกติไม่เรียบร้อย สายสวนสำหรับให้ยาสลบควรเข้าไปประมาณ 4 นิ้วที่หลังส่วนล่างของเธอ เขากลับสอดเส้นเข้าไป ร้อยไหมเข้าและสูงขึ้นกว่า 13 นิ้ว คณะกรรมการตรวจสอบทางการแพทย์ของรัฐพบในภายหลัง

จากนั้น Shelchkov ก็ให้ยาสลบเต็มขนาดโดยไม่รอดูว่า Semple ตอบสนองต่อยาสลบในปริมาณเล็กน้อยอย่างไร ตามรายงานของคณะกรรมการของรัฐ ยาสลบเข้าไปในน้ำไขสันหลังของเธอและไหลเวียนไปทั่วระบบประสาทส่วนกลางของเธอ

“ฉันหายใจไม่ออก” เซมเพิลพูดขณะที่เธอหายใจลำบากขึ้น ก่อนจะหยุดลงพร้อมกัน แพทย์อีกคนรีบเข้ามาช่วย

“ฉันไม่อยากจะเชื่อเลยว่าสิ่งนี้จะเกิดขึ้นอีก” แพทย์คนนั้นกรีดร้องใส่ Shelchkov ตามรายงานการตรวจสอบของโรงพยาบาลของรัฐบาลกลาง

ลูกของเธอรอดชีวิต แต่เซมเพิลไม่รอด เป็นเวลาหลายสัปดาห์หลังจากการฆาตกรรมของจอร์จ ฟลอยด์ ทำให้เกิดการคิดคำนวณระดับชาติเกี่ยวกับเชื้อชาติ และการเสียชีวิตของเซมเพิลได้จุดประกายการประท้วงนอกโรงพยาบาลและรายงานข่าวว่าในนครนิวยอร์ก ผู้หญิงผิวสีอย่างเซมเปิลมีโอกาสเสียชีวิตจากการตั้งครรภ์มากกว่าถึง 9 เท่า – ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับผู้หญิงผิวขาว ความเหลื่อมล้ำที่มากกว่าที่มีอยู่ทั่วประเทศ

มีหลายปัจจัยที่นำไปสู่ความเหลื่อมล้ำดังกล่าว แต่อาชีพของเชลช์คอฟซึ่งเขาถูกถอดใบอนุญาตทางการแพทย์เมื่อปลายปี 2564 ได้นำปัจจัยหนึ่งมาสู่จุดสนใจ นั่นคือช่องว่างขนาดใหญ่ในคุณภาพการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลทั่วเมือง

จนถึงขณะนี้ ข้อผิดพลาดทางการแพทย์เฉพาะที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของ Semple ยังไม่ได้รับการรายงานโดยละเอียดต่อสาธารณชน ยังไม่มีรายงานว่าในช่วงสองปีก่อนการเสียชีวิตของเธอ ผู้ป่วยตั้งครรภ์อีก 6 รายที่กำลังคลอดที่ Woodhull “ประสบกับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาสลบ” ตามรายงานการตรวจสอบของโรงพยาบาล

ในเกือบทุกกรณี เชลชคอฟมีส่วนเกี่ยวข้องด้วย ตามรายงานซึ่งไม่ได้ระบุชื่อเขาแต่ได้อธิบายถึงข้อผิดพลาดที่เกิดจากเขาในเอกสารอื่นๆ

ในบางกรณี เขาดันเข็ม epidural หรือสายสวนที่ผ่านเข้าไปมากเกินไป ซึ่งส่งผลให้ยาสลบผสมกับน้ำไขสันหลังแทนที่จะอยู่ในช่องว่างใกล้กับรากประสาท ตามรายงานและผลการวิจัยของคณะกรรมการพิจารณาทางการแพทย์ของรัฐ .

แม้ว่าข้อผิดพลาดดังกล่าวจะเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก แต่มักจะถูกจับได้อย่างรวดเร็วและแก้ไข แต่บางครั้ง Shelchkov ก็ข้ามมาตรการความปลอดภัยที่สำคัญไป นั่นคือการให้ยาทดสอบเพียงเล็กน้อยและรอดูปฏิกิริยาของผู้ป่วยก่อนที่จะให้ยาสลบเต็มขนาด ตามรายงานของคณะกรรมการพิจารณาทางการแพทย์ของรัฐ

แม้จะมีรูปแบบที่ชัดเจน แต่ผู้บริหารและหัวหน้าแผนกของ Woodhull ก็แทบไม่ได้ติดตามเขาเลย ผู้ตรวจสอบโรงพยาบาลของรัฐบาลกลางเขียนไว้ในรายงาน

เอกสารดังกล่าวแสดงให้เห็นภาพความผิดปกติที่ Woodhull ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบโรงพยาบาลรัฐของเมือง ผู้หญิงเกือบ 1,500 คนให้กำเนิดบุตรในแต่ละปี ประมาณ 85% ในจำนวนนี้เป็นคนผิวดำหรือคนเชื้อสายสเปน ต่ำกว่า 10% เป็นสีขาว ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี Medicaid

เมื่อภาวะแทรกซ้อนที่หายากจากการระงับความรู้สึก epidural – ซึ่งช่วยบรรเทาความเจ็บปวดระหว่างการคลอดบุตร – เริ่มเกิดขึ้นบ่อยครั้งผิดปกติที่ Woodhull กรณีเหล่านี้ไม่ได้รับการรายงาน จนกระทั่งมีผู้ป่วยเสียชีวิต ผู้บริหารโรงพยาบาลถึงกับสังเกตเห็นรูปแบบ

ในการสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์กับ The New York Times เชลช์คอฟกล่าวว่าเมื่อมีบางอย่างผิดพลาด วิสัญญีแพทย์มักจะกำหนดเป้าหมายได้ง่ายเสมอ “ทุกคนต้องการนำเสนอตัวเองว่าเป็นฮีโร่ และนั่นไม่ใช่ความผิดของพวกเขา” เขากล่าว เขากล่าวว่าการเสียชีวิตของ Semple ความบอบช้ำและความเหน็ดเหนื่อยจากการทำงานในช่วงระลอกแรกของการแพร่ระบาดของไวรัสโคโรนาทำให้เขารู้สึก “เสียใจ”

ในถ้อยแถลง ระบบโรงพยาบาลของรัฐระบุว่ามีโครงการต่างๆ มากมายที่มีเป้าหมายเพื่อลดการเจ็บป่วยรุนแรงของมารดาและยุติความไม่เสมอภาคทางเชื้อชาติ สิ่งเหล่านี้รวมถึงโปรแกรมจำลองสถานการณ์ฉุกเฉินที่ครอบคลุมเพื่อฝึกอบรมแรงงานและพนักงานจัดส่ง ตลอดจนบทบาทที่ใหญ่กว่าสำหรับ doulas และพยาบาลผดุงครรภ์มากกว่าที่มีอยู่ในโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่ง อัตราการผ่าตัดคลอดที่โรงพยาบาลของรัฐในเมืองนั้นต่ำกว่าอัตราเฉลี่ยทั่วทั้งรัฐ ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ที่มีแนวโน้มดี

ในแต่ละปีในนครนิวยอร์ก ผู้หญิงมากกว่า 20 คนเสียชีวิตจากสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ และผู้หญิงประมาณ 3,000 คนเกือบเสียชีวิต ในปี 2560 และ 2561 ผู้หญิงส่วนใหญ่ที่เสียชีวิตเป็นคนผิวดำ

ผู้เชี่ยวชาญชี้ให้เห็นถึงปัจจัยหลายประการเพื่ออธิบายสิ่งนี้ รวมถึงความชุกของโรคประจำตัว การขาดการเข้าถึงการดูแลก่อนคลอดหรือประกันสุขภาพที่ดี และอคติทางเชื้อชาติ ผู้ให้บริการบางรายไม่ปฏิบัติตามคำร้องเรียนทางการแพทย์ของผู้ป่วยบางรายอย่างจริงจัง

แต่ความแตกต่างทางเชื้อชาติในการเสียชีวิตของมารดายังเชื่อมโยงกับข้อเท็จจริงที่ว่าผู้หญิงผิวดำมักจะมีแนวโน้มมากกว่าผู้หญิงผิวขาวที่จะคลอดที่โรงพยาบาลที่มีคุณภาพการดูแลทางสูติกรรมต่ำกว่า

ในการให้สัมภาษณ์กับ Times เชลช์คอฟแสดงความภูมิใจที่เขาทำงานฝ่าวิกฤตโรคระบาด บางครั้งทำงานที่ Woodhull 85 ชั่วโมงต่อสัปดาห์

เชลช์คอฟ วัย 62 ปี กล่าวว่า การระบาดใหญ่ส่งผลกระทบต่อสมาธิของเขาและทำให้เขาหมดแรง คณะกรรมการตรวจสอบทางการแพทย์ของรัฐกล่าวว่านั่นไม่ใช่ข้อแก้ตัวสำหรับสิ่งที่เกิดขึ้นต่อไป

ตามรายงานของรัฐบาลกลาง เชลช์คอฟถูกเรียกตัวไปเพื่อให้ยาแก้ปวดแก่หญิงวัย 31 ปีคนหนึ่งเมื่อเวลา 03.00 น. ของวันที่ 22 พฤษภาคม 2020 “ให้อากาศฉันหน่อย” เธอพูดก่อนที่จะไม่ตอบสนอง เธอใส่ท่อช่วยหายใจและทารกของเธอได้รับการคลอดผ่านทางแผนกคลอด แม่ฟื้นแล้ว

คณะกรรมการทางการแพทย์ของรัฐสรุปในภายหลังว่าตอนนี้ดูเหมือนจะเป็นอีกกรณีหนึ่งที่เชลชคอฟวางสายสวนแก้ปวดลึกเกินไป ซึ่งเป็นข้อผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นในความพยายามแก้ปวด 1 ใน 1,000 ครั้ง ตามที่วิสัญญีแพทย์ที่รัฐว่าจ้างให้เป็นผู้เชี่ยวชาญ

เมื่อใบอนุญาตทางการแพทย์ของ Shelchkov ถูกเพิกถอนในปลายปี 2021 เขากล่าวว่าเขาพิการจากการติดเชื้อ COVID-19 ขั้นรุนแรง ไม่สามารถทำงานหรือมีเงินพอที่จะอยู่ที่นี่ได้ เชลช์คอฟได้ย้ายกลับไปรัสเซียเมื่อปีที่แล้ว หลังจากทำงานด้านการแพทย์เป็นเวลา 25 ปีในสหรัฐอเมริกา

Shelchkov กล่าวว่าการเสียชีวิตของ Semple เป็นครั้งเดียวที่คนในความดูแลของเขาเสียชีวิตระหว่างการฝึกแพทย์สี่ทศวรรษ “ผมเสียใจมาก” เขากล่าว และอธิบายถึงความรู้สึก “ใกล้จะฆ่าตัวตาย”

“ทารกเติบโตขึ้นโดยปราศจากมารดา” เขากล่าว

ตอนนี้เด็กคนนั้นอายุ 2 ขวบแล้ว เธอชอบวิชายิมนาสติกและ Silly Putty และสไลม์ เมื่อเร็ว ๆ นี้ เธอถามคำถามพ่อของเธอที่ทำให้เขาเงียบ

“แม่ฉันอยู่ไหน”

Juwan Lopez พ่อของเธอจำได้ว่า Semple ตื่นเต้นแค่ไหนตลอดการตั้งครรภ์ของเธอ กี่ครั้งแล้วหลังจากที่เธอเสียชีวิต เขาได้แสดงรูปถ่ายการคลอดบุตรของลูกสาวและวิดีโอที่เปิดเผยเพศ ซึ่ง Semple ปล่อยลูกโป่งสีชมพูเหล่านั้นทั้งหมด “นั่นใคร?” โลเปซจะถาม “แม่” Khloe จะตอบ

หลังจากนั้นไม่นาน Lopez วัย 26 ปีบอกกับ Khloe ว่าแม่อยู่บนท้องฟ้าคอยดูแลเธอ

ในคืนวันเกิดของโคลอี้ โลเปซอยู่ในห้องขณะที่เซมเพิลกำลังจะตาย ไม่มีใครบอกเขาว่าเกิดอะไรขึ้น “ฉันคิดว่าพวกเขาต้องดูว่าเขาจ้างใคร” โลเปซพูดพร้อมกับอุ้มโคลอี้ไว้ในอ้อมแขน